漢中市社會保險業務經辦中心關于印發《漢中市城鎮職工基本醫療保險特殊藥品管理辦法》的通知

發布:2018-07-20   作者:本站編輯   來源:漢中市人社局網站   瀏覽:

各縣區社會保險業務經辦中心、陜飛分中心,各有關單位:

為切實維護參保人員合法權益,認真落實《陜西省人力資源和社會保障廳關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)〉和國家談判藥品納入支付范圍的通知》(陜人社發〔2017〕41號)、《陜西省人力資源和社會保障廳轉發人力資源和社會保障部辦公廳關于談判藥品仿制藥支付問題的通知》(陜人社函〔2018〕280號)要求,根據《陜西省人社廳、省財政廳關于省級醫療保險特殊藥品管理有關問題的通知》(陜人社函〔2017〕897號)和《漢中市人社局關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)〉和國家談判藥品納入支付范圍的通知》(漢人社發〔2017〕128號)精神,結合漢中實際,制定了《漢中市城鎮職工基本醫療保險特殊藥品管理辦法》,報經市人社局2018年6月14日會議研究同意,現印發給你們,請遵照執行。

 

 

 

漢中市社會保險業務經辦中心

2018年7月9日



漢中市城鎮職工基本醫療保險

特殊藥品管理辦法

 

為加強醫療保險特殊藥品的使用管理,切實減輕我市參?;頰哂靡└旱?,根據《陜西省人力資源和社會保障廳關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)〉和國家談判藥品納入支付范圍的通知》(陜人社發〔2017〕41號)、《陜西省人社廳關于省級醫療特殊藥品管理有關問題的通知》(陜人社函〔2017〕897號)和《陜西省人力資源和社會保障廳轉發人力資源和社會保障部辦公廳關于談判藥品仿制藥支付問題的通知》(陜人社函〔2018〕280號)精神,參照省內其他地市做法,結合我市實際,就漢中市城鎮職工基本醫療保險特殊藥品管理有關問題制定本辦法。

第一條 特殊藥品包括《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017版)》中??頌婺?、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼、培美曲塞、替諾福韋二吡呋酯、英夫利昔單抗7種新增藥品,國家談判價格內36種特殊藥品及仿制藥。

第二條  按照“一審兩定”的原則,對特殊藥品的使用實行備案協議管理,即審核特殊藥品使用資格、定醫藥機構和定責任醫師。

(一)審核備案。對確需使用曲妥珠單抗等25種抗腫瘤、部分高值特藥(見附件2)治療的參?;頰?,按照“事前審查、實名備案”的原則,填寫漢中市城鎮職工醫療保險特殊藥品治療申請備案表(見附件4),向特殊藥品定點醫療機構提交相關病歷資料(病理診斷、基因檢測及特殊藥品限定范圍的必檢項目、影像報告、病歷、診斷證明等印證符合用藥指征的相關病歷材料),再由責任醫師審核制定用藥方案,經定點醫院醫保部門審核蓋章,在參保地社保經辦機構辦理特殊藥品資格認定備案手續后,方可按規定核銷其使用特殊藥品的相關費用。

備案有效期為一年(即一個治療周期),有以下情況的須重新申請備案:

1.治療周期結束后,如需繼續治療的;

2.在用藥周期內需要調整用藥種類的;

3.特殊藥品責任醫師確認后超過6個月未治療的以及中斷治療達到3個月以上的。

異地居住退休人員確需使用特殊藥品的,應按參保地社保經辦機構特殊藥品使用規定要求,在辦理相關手續后,發生的費用按漢中市特殊藥品規定報銷。

(二)定醫藥機構:

1.醫療機構:在與社保經辦機構簽訂醫保服務協議的二級甲等(含二級甲等)以上定點醫療機構中,遴選在相應病種診治中具有一定權威性,且具有完備的冷鏈設備的15家醫療機構作為我市基本醫療保險特殊藥品協議管理醫療機構(見附件3)。

2.零售藥店:在與社保經辦機構簽訂醫保藥品零售服務協議的零售藥店中,選擇10家以內具備符合特殊藥品零售資格和倉儲要求,且具有“供、銷、存”一體配送能力的零售藥店,作為我市基本醫療保險特殊藥品協議管理零售藥店。

(三)定責任醫師:根據醫院臨床科室實際情況,由特殊藥品協議管理醫療機構確定本單位有相應專業副高級及以上職稱的臨床醫師為特殊藥品管理責任醫師,并報市社保中心備案。責任醫師要根據患者病情、病程,嚴格按照用藥范圍、用法,開具處方。非責任醫師不得開具特殊藥品處方,凡違反規定開具特殊藥品處方的,費用由開具處方醫師所在醫療機構承擔。市外定點醫療機構責任醫師按就醫地社保經辦機構規定執行。

第三條 參保人員在備案有效期內,經診斷需要使用曲妥珠單抗等25種抗腫瘤、部分高值特藥治療的,原則上只能使用規定范圍內特殊藥品中的一種,確需同時使用兩種或多種的,須由醫院專家組審核,經參保地社保經辦機構備案后享受待遇;在使用特殊藥品過程中不得擴大適用范圍,超出“醫保支付標準”的部分費用由個人承擔。

第四條 36種進口特殊藥品及仿制藥品價格按照《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(人社部發〔2017〕54號)和《陜西省人力資源和社會保障廳轉發人力資源和社會保障部辦公廳關于談判藥品仿制藥支付問題的通知》(陜人社函〔2018〕280號)支付標準執行。

第五條  按照《漢中市人社局關于執行〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)〉和國家談判藥品納入支付范圍的通知》(漢人社發〔2017〕128號)精神,患者在使用特殊藥品中國家談判價格內的36種特殊藥品及仿制藥時,參?;頰吒鋈訟茸愿?0%,使用《國家藥品目錄(2017版)》中??頌婺?、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼、培美曲塞、替諾福韋二吡呋酯、英夫利昔單抗7種乙類藥品,參?;頰呦茸愿?0%(其中抗腫瘤乙類藥個人自付5%),剩余部分按照本辦法第六、七、八條規定結算報銷。

第六條 參?;頰咦≡浩詡涫褂錳厥庖┢凡姆延?,按照第五條規定負擔個人自付部分后,剩余部分進入基本醫療保險統籌基金,按住院醫療費用結算規定報銷。

其中,在市內定點醫療機構住院期間使用特殊藥品的費用,納入住院費用即時結算。定點醫院每月憑責任醫師處方、藥品費用明細表在參保地社保經辦機構進行結算。對于應納入而未納入住院即時結算產生的特殊藥品費用,從相關醫院予以扣減。 

異地居住退休人員及轉診在異地住院治療的參?;頰?,在就醫地醫保定點醫療機構使用特殊藥品產生的未納入住院費結算的合規費用,出院后參?;頰呋蚣沂?、單位經辦人可持本次住院相關票據、病歷、診斷證明書等資料到參保地社?;拱垂娑ūㄏ?。

第七條 憑協議管理責任醫師開具處方在本市內協議管理零售藥店購買使用特殊藥品的,以及異地居住退休人員在居住地醫保部門指定特殊藥品協議管理醫院門診產生的特殊藥品費用,按照第五條規定承擔個人自付部分后,剩余部分進入統籌基金,按70%予以報銷。

第八條 對于惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭血液(腹膜)透析、器官移植術后服用抗排異藥的患者,在協議管理醫院門診、零售藥店購買使用特殊藥品產生的費用,按照《漢中市城鎮職工基本醫療保險慢性病門診管理試行辦法》(漢市社險發〔2018〕1號)和本辦法規定予以核算,即每季度核銷一次。

符合15種門診慢性病限額支付病種需使用特殊藥品的患者,按照第五條規定分擔比例個人自付后,剩余部分按照《漢中市城鎮職工基本醫療保險慢性病門診管理試行辦法》(漢市社險發〔2018〕1號)一并納入相應病種限額報銷管理。

第九條 已由慈善機構等提供無償供藥的參?;頰呤褂錳厥庖┢販延?,醫?;鴆輝儆枰員ㄏ?。

第十條 市、縣社保經辦機構要加強對特殊藥品協議管理醫藥機構及責任醫師的監管,規范其診療、經營行為,及時辦理結算業務。

第十一條 各協議管理醫藥機構要做好以上特殊藥品的管理服務工作,既要保障特殊藥品的及時供給,又要嚴把用藥范圍關,并要按照省、市特殊藥品使用規定要求,制定管理制度,建立管理臺賬,在銷售使用特殊藥品時,應仔細核對,做好造冊登記。

第十二條 協議管理醫藥機構在銷售特殊藥品過程中,以編造、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊藥品報銷資金的,一經核實,將按照《中華人民共和國社會保險法》及醫療保險協議管理約定,除追回違規醫療費用外,每例扣除違規費用10倍的違約金,直至終止其醫保服務協議;涉及責任醫師的,取消其特殊藥品責任醫師資格,并向衛計部門通報。

第十三條 參保人員利用編造、偽造病歷等證明資料及其他手段騙取特殊藥品報銷資金的,除按《中華人民共和國社會保險法》等政策規定追回所騙取資金外,并移送司法機關依法處理。

第十四條 社保經辦機構及其工作人員要認真履行職責,在特殊藥品費用報銷工作中出現重大失誤,造成基金損失的,依照《中華人民共和國社會保險法》等政策規定從嚴處理。

本辦法自2017年9月1日起執行。

 


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